胆囊癌的治疗经验分享张勇刚医生 [复制链接]

《医生笔记：一位胆囊癌中期患者的治疗经验》（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）这是一位接触较多的患者，在患者患病之前有一定的了解，患者对于自己的病情有一定的了解，患者二十于年前有胆囊结石病史，曾咨询过我，未做特殊处置，近期由于体检发现身体有异样而就诊于我科门诊。一、初识患者这天，我同往常一样上午出门诊，第一位病人就是这位病人，患者诉自己于10天前体检行上腹部MRI增强+胆管成像（MRCP）：1.胆囊底部隆起性病变，回顾-07MR比较，显示病变有增大，建议超声检查；2.胆总管囊肿可能大，与—7MR比较，同前相仿；3.左肾盂扩张，同前相仿，考虑先天变异；4.MRCP示胆总管部囊状扩张；肝胆胰脾彩超—10：胆囊炎、胆囊底部壁局限性不均匀增厚，考虑：1.炎性2.占位不除外胆总管扩张（考虑先天性改变），肝胰目前未见明显异常。体检医师与患者交流后，患者选择于我院就诊进一步治疗。患者自发病以来无头晕头痛，无心慌气短，有间断右上腹的疼痛，痛时不可忍受，无腹胀，无*疸，大小便正常，体重无明显变化。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，曾于年行阑尾切除术，年行扁桃腺切除术，无重大外伤，否认药物、食物过敏史，家族中无类似病史，以“胆囊癌”收入院。二、患者的治疗经过该患者入院后，预行手术治疗，我对其先进行了细致的专科查体，患者一般情况可，精神可，饮食可，睡眠可，腹平软，无腹壁静脉曲张，右下腹壁可见陈旧手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音较弱，3次/分，叩诊呈鼓音，移动性浊音（—），右上腹压痛（+），下腹部无压痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征（+），麦氏点未及压痛及反跳痛。对患者进行常规的血常规及大生化检查，生化全项示：白蛋白36.20g/L，总蛋白58.8g/L，CRP.16mg/L，CK.0U/L，葡萄糖6.58mmol/L，LDH.0U/L，CHOL及TBIL均有小幅度增高，ALT及AST均升高近平均正常值的6倍，同一时间行血常规检查提示：WBC16.10×10/L，淋巴细胞计数0.64×10/L，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，中性粒细胞计数14.34×10/L，生化全项中提示患者蛋白水平偏低，可在治疗胆囊疾病后相应的加强营养，辅助以相应的保肝治疗，CRP及血常规中白细胞及中性粒细胞升高提示有感染，先积极控制感染，后行手术治疗，首先给予患者头孢呋辛静脉输液控制感染，同时完善肺功能、心电图及双下肢静脉彩超等检查，确认患者具备手术指征且无明显禁忌症后，后在全麻下行3D腹腔镜下胆囊癌根治术+胆总管囊肿切除术+胆肠吻合术+空肠侧侧吻合术，术前已备血，手术总用时4小时47分，术程顺利，术中输液ml，尿量ml，失血量20ml，手术标本冰冻送检病理，术后冰冻病理回报：胆囊低分化腺癌，肿瘤位于胆囊底部，肿瘤大小约2*1.5*1.8cm，肿瘤浸透胆囊壁，局部累及肝组织，可见神经侵犯，未见脉管侵犯及脉管瘤栓，胆囊浆膜尚完整，腔内未见肿瘤突起，局灶胆囊粘膜增生，腺体高级别上皮内瘤变。胆囊腺肌症。肿瘤累及肝组织，以汇管区播散为著，肝切缘未见肿瘤组织。病理分期pT3N0M0。手术完毕后患者生命体征平稳，由于术式较大，术后仍需严密监测各项生命体征，随即转入ICU监护，ICU给予患者静脉镇痛泵、补液、营养支持治疗、纠正低蛋白血症各项治疗，患者第二日CRP及白细胞升高，且患者出现高热，立即继续舒普深治疗。患者于ICU恢复3日，各项指标均正常后，转入我科继续治疗。第四日复查患者血常规提示白细胞及中性粒细胞数量升高，较之前有所降低，存在用药指症，遂继续给予抗感染治疗，同时给予镇痛、补液、营养支持治疗。患者术后恢复12天后，方办理出院，嘱患者定期复查，预防复发，等待基因监测结果，进行后续的化疗。三、患者在治疗中注意事项1.诊断及术前准备：若诊断尚不明确且患者由胆囊结石病史，第一时间检查患者有无胆囊癌，积极预防。明确诊断后，详细询问患者既往史，确认患者无高血压、糖尿病及心脏病，确认患者无服用阿司匹林史，化验患者的凝血功能及传染八项，行双下肢静脉彩超确认无血栓及脱落形成，因此患者的术式较大，术前需备血，确认做好术前准备后才可行手术治疗。2.选择患者最适合的治疗方案：该患者术前检查中未发现周围淋巴及远处器官转移，根据CSCO指南可初步推断出患者处于T2~3N0M0，选择I类推荐治疗方案，选择手术治疗及做出患者手术风险评估，此患者评分NNIS-1级，且无手术禁忌症，所以此患者最好的治疗方案是手术治疗。3.术后治疗：对于术程较长，手术区域较大的患者，术后因给予充分的对症支持治疗，必要时可转入ICU救治。此患者术区较大，且蛋白含量偏低，术后须积极补充蛋白及电解质，预防电解质紊乱，因术区较大，须注意疼痛对于患者的影响，术后随访注意患者术区疼痛的问题，积极给予镇痛治疗，避免疼痛对患者造成的影响，使患者拥有充足的睡眠及良好的心态。4.警视患者血项：此患者在入院时就有感染，积极抗感染治疗后各项指标恢复正常。但手术过后，患者CRP及白细胞再次升高，且较术前各血项数值偏高，此时因立即给予患者抗感染治疗，不得拖延，且需选用高级抗生素，避免细菌产生耐药性造成感染进一步加重，此时患者处于术后虚弱状态，若感染加重严重时可导致休克或死亡，需谨慎。四、患者的治疗效果这位患者接受手术治疗的效果非常好，手术比较顺利，术后无明显并发症，术后患者的生命体征保持平稳，基本无较大变化。患者自术后有高热，无寒战，无恶心、呕吐，无手术外的腹痛、无腹泻，各引流管及导尿管中引流液色及量正常，精神、食欲、睡眠均良好，患者病程中一直存在的感染问题得到及时的治疗，未造成严重后果，手术治疗对患者的原发病疗效较高，术后患者经过恢复，已基本达到正常成人生活水平，属于I及预后状态，总的来说，这位患者接受手术治疗的效果很不错，后期还需进一步随访及复查。五、患者在日常生活中的注意事项患者平日里可低盐、低脂饮食，禁食辛辣，但要确保摄入足够的能量，先清淡饮食，逐渐可转为普食。患者身体素质较低，应注意保暖及保持充足休息时间，适度活动，避免感冒。此患者心理状态较强，目前不必做相关的心理疏导，嘱家属多陪伴鼓励患者，如有必要可请相关心理医师介入帮助疏导患者心理。严禁烟酒，避免接触化学、化工物质，科学饮食，规律睡眠，定期复查。六、医生感悟这位患者的病情相对来说良好一点，T3级别的胆囊癌但是无淋巴及远处器官的转移，非常适合手术治疗，且患者及家属的医从性良好，积极配合治疗，对患者的治疗有很大的帮助。结合我的治疗经历，我有如下体会：患者的胆囊癌发现的较早，且一经发现未有耽误直接选择就医，这说明患者的健康意识非常高，整体来说这名患者做到了早发现、早诊断、早治疗，患者的手术治疗效果非常好，但患者病程中一直存在感染的问题，对于这个问题我不敢马虎，积极纠正感染状态，时刻监测患者生命体征变化，定期复查血常规，观察各血项指标，直至恢复正常，这是这个患者给我最大感悟。