导语：胆道结石的外科治疗是非常危险的。第一种是在体内进行开腹，在体内植入引流导管，对于内脏器官的损伤很大，恢复起来也很缓慢，其次就是内窥镜下的逆行和胆道造影，这样的手术对病人的伤害更低，术后也更好，但也会导致十二指肠穿孔。胆道结石具有一定的凶险性，会继发胰腺炎，可采用手术和非手术治疗。
01胆道感染、常吃鱼肉易致胆囊结石
胆总管结石与胆结石是不同的，国内10%的胆石症患病率为10%，同时伴有胆总管结石，故胆道结石发生率为1%。他说，胆道结石的病因尚未完全确定，但是有三个比较确定的原因。
1、胆道炎症
当胆管堵塞时，肠子里的微生物很可能会回流到胆管，从而导致胆道的炎症。
2、是胆道狭窄
由于胆道畸形、原发性硬化性胆管炎等原因导致的胆道狭窄，导致胆道中的胆汁流通不畅、淤积、沉淀，形成了胆总管结石。
3、是蛔虫、肝吸虫等
南方人常常食用生鱼片，也有引发胆道结石的危险。
胆囊结石患者、40岁以上、肥胖症患者均是胆囊结石的高危群体，且女性结石发病率较高。
02腹痛伴*疸呕吐应注意胆道结石
腹痛伴有恶心呕吐的病症多于10种，该怎么判定？
1、腹部疼痛
腹部疼痛是一阵阵的，也可能是持续的、阵发性的。上腹部正中间、剑突下、右上腹部，伴有右肩和后背的疼痛。
2、另外一种以*疸为主
即病人双眼及肌肤皆为*褐色，宛如“小*人”。胆总管结石伴有阻塞性胆道炎症时，会出现发热、寒战等情况。
3、还应配合血液化验及X线检查
以确定其原因。在血液常规中，白细胞、降钙素、胆红素、转氨酶等指标都有较大幅度地增高，说明胆道结石的发生概率较高。
而在放射科中，选择肝、胆、胰、脾等为最佳，而上腹CT则可以做进一步的检查。但是，由于一些结石不易被检测出来，所以可以选择核磁共振来进行诊断，其诊断的成功率在85%-90%之间。其中，超声内窥镜检查的成功率在95%以上，一般能检出直径在3毫米以下的结石。
03总胆道结石的综合处理
不推荐自体结石，可采用内窥镜或内窥镜下结石，一些病人以为细小的结石不会引起太大的影响，会自己排泄出来。若胆道结石的直径在5毫米以下，就有机会自己排泄。但胆道下段胆管与十二指肠之间的孔径是不一样的，如果胆道较低，很容易出现胆道梗阻、胆管炎等并发症。
另外，胆总管结石也会导致一些紧急的、危重的情况，比如肝胆外科的急性阻塞性化脓性胆管炎，比如前面提到的急性胰腺炎等。
那么，到底要怎么做，才能作出“微创”与“开刀”的决定呢？
除了多次的腹腔内脏切除导致的腹腔粘连比较严重的情况下，胆道超过95%的胆道结石都可以进行微创外科。目前最常用的两种手术方式是：逆行胰胆管内窥镜下腔内窥镜。
ERCP是一种具有临床意义的“口中取石”技术，它可以从口到胆，经十二指肠口，经十二指肠腔内壁造影来判断结石的大小和数目。
在做完影像检查后，医师会利用取石网筐等设备将结石从胆道中拉入十二指肠，然后通过粪便排泄出来。优点是没有伤口，术后恢复快，适合大多数胆道结石病人，特别是结石的大小。
对于结石直径大于1.5cm或者数量大于3个的病人，可以在腹部穿3到4个小洞，然后用仪器从小孔中穿进去，在胆总管中开一个2cm左右的切口，然后用胆道镜将其取出来。
“一般情况下，胆道有明显扩大的病人，都要在胆道上插一根T型导管。在医院里，你会遇到一些病人，他们的胃里会有一个包，里面装着一些胆囊，里面装着胆汁，就是从T管里排出来的。”张大伟表示，与ERCP不同，腹腔镜手术的缺点是需要4-6个星期后取出T导管，因此患者的生存更加困难。
1、非手术性疗法
当出现疼痛、发热、*疸等症状时，一般会出现胆总管结石的症状。在急性发炎时，结石位置、数量、胆管组织病变等都是比较困难的，所以要做进一步的外科治疗是比较困难的。但当阻塞及发炎较重时，传统的保守疗法往往不能有效。所以，在紧急时，正确地把握外科和手术治疗之间的联系至关重要。
紧急手术应该被尽可能地避开。采取非手术治疗，在急性发炎阶段得到有效的治疗，并在病情好转后选择合适的时机进行治疗。应用抗炎，抗休克，静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持及对症处理，PTCD或经内镜下的切割取石术，并置入鼻胆管内进行减压。非手术后12~24小时无明显改善或恶化，如果有明显的Charcot三联征，或有休克，精神障碍等严重的急性阻塞性化脓性重症胆管炎，则需立即进行胆管探查和减压。
2、手术治疗
胆总管结石手术的原则与目标是清除结石，清除梗阻，使胆汁畅通，预防炎症。
（1）括约肌或经内窥镜下的切除
经内窥镜手术或经内窥镜下腔（EPT）适合于胆道下段胆管结石的治疗。尤其是继发性结石，由于结石体积小，体积小，易于嵌入到总管下段、壶腹或等部位。直径小于1cm的结石可以通过EPT或EST清除。本方法损伤少，疗效迅速，尤其适合年老体弱或已经进行了胆管外科的患者。
经纤维内镜用胆道子母镜取出结石时，必须先进行检查EST，再将其置入腹腔，再利用取石网筐取出结石。如果是大的，应该在进行碎石前进行碎石。本术式是一种较为高级的胆道结石，但其手术方法较为繁琐
（2）胆道切开术探查取石术
胆道结石至今仍是临床上最常用的方法。结论：应用右上腹部切开或右侧肋边缘下斜开法均可获得较好的显示效果。在剖腹后，肝、胆、胰、胃、十二指肠等器官要进行定期的接触探查。
选择胆囊切除术时，建议做术中胆道造影剂或B超，以确定胆囊和胆管的病变情况。特别是原发的胆总管结石，常伴随着胆道狭窄、胆管结石等变化。
经手术切除胆总管，取石后最好采用纤维胆道内窥镜进行肝脏内、外的胆道探查及取石。通过直接检查肝脏是否存在结石、狭窄等病变，尽快清除结石。如果能顺利地从奶嘴流入十二指肠，再将10ml的生理盐水从输尿管中注射，则说明没有显著的狭窄。
若F10导管无法插入十二指肠，可以使用2~3mm的Bakes型胆管扩张器探查。胆囊的弯曲要柔和而缓慢，不要用力过猛，否则会造成胆管下段出现缩径，造成很大的影响。
胆道有显著扩大的病人可将手伸进胆道内。有时，软泥样的结石会附着在扩张的胆管上或壶腹上，而不会妨碍到胆管和导管的穿行，这时感觉更加精确。同样需要指出的是，不管是使用导尿管、Bakes扩张机还是用手指插入，都无法精确地判断是否存在残余的胆管或胆管狭窄，尤其是肝脏的胆管。而手术中的胆道内窥镜下的观察与取石能很好地弥补这一缺陷，并能有效地降低或消除残余的结石。
胆道切开术后，对胆道的置入术有不同看法。不进行胆道引流术，目前认为只适合于胆道中的胆道结石（以次生结石为主），胆道功能恢复良好。经证实无残留结石、胆管狭窄（尤其是无胆管下段或无胆管狭窄）、无明显胆管炎等，可以减少患者的入院率，减少胆管引流术引起的并发症。
立即进行胆道手术，并严格控制手术指征。在手术操作中，宜采用带针细线，以精确、细致、紧密的方式缝合胆道，防止胆汁外泄。但必须在肝脏下进行腹腔引流术，才能知道是否有胆液外泄。
经胆道探查取石术后，采用“T”型导管进行引流术已有多年。既能预防胆汁外溢，又能预防手术后的胆汁性肠炎及胆囊局部感染，又能在手术中使用“T”形导管，掌握和处置胆囊残余结石等并发症。尤其是在国内，有大量的并发症，如胆道内胆道结石、胆管炎、胆管炎、胆道扩张、胆道狭窄等并发症的患者，在手术中难以做到完美的治疗。
故大部分时间内，仍宜采用“T”型导管进行引流术。“T”型管子材质选用的是易导致局部组织的反应的乳胶管材，通常2~3个星期会由于周边的粘连而导致鼻窦炎。
使用硅橡胶或PE材质，其组织响应小，不容易形成窦道，因此，在拔除后有更多的胆汁性腹腔炎，因此不建议使用。“T”型管道的厚度要符合胆道的管腔。截骨后的小臂长度应尽量小于胆管的内径，避免在手术中出现拉伤。由于胆道张力过大或过紧，会造成胆道血管缺损或破裂，胆汁溢出及胆管狭窄。
对于胆道有一定扩大的患者，宜选择“T”形导管，在手术中使用胆道镜进行手术切除。胆道切开时，最好采用2-0或3-0的可吸收线。由于不能吸附的线状纤维，如丝状纤维，会在胆道中形成胆囊，从而导致胆囊结石复发。当胆道缝线结束时，可以用T型的长臂型，用少量的生理盐水，检查缝线是否紧密，如有泄漏，需用针头进行紧密的缝线，避免胆液外泄。关腹前，从“T”管的长臂和肝脏下的腹腔引流导管穿入，避免一段时间内影响腹壁的愈合。
（3）用腹腔镜进行胆道穿刺取石术
适用于胆管炎、胆管炎、胆管炎合并胆管炎的患者。所以这种方式在胆道手术中常用于胆道内窥镜胆道的检查。剖开胆总管后，一般都是通过腹壁穿孔取石网筐取出胆囊，这是一项非常困难的工作，必须具备一定的外科技术。胆囊切除后，可视情况自行选择手术方式，还是采用“T”型导管进行手术。
3、下段胆道狭窄梗阻的治疗
不论原发还是继发，胆道均有显著扩大之病例，均有合并下段之胆道狭窄之可能。经手术明确的胆道下端狭窄或梗阻者，在手术中应用胆囊内引流，以形成开放的胆道通路。
（1）十二指肠胆道吻合
手术方法简单，方便，操作简单，而且在初期就能取得良好的疗效，因此在临床上多被应用。但由于此手术必然会出现反流性、反流性胆管，长期感染会造成吻合部狭窄，术后并发症多，长期疗效差。尤其是吻合口上端有狭窄或有残余的肝内胆管结石，常会出现反复的胆管炎或肝脓疡。
因而，目前很难应用于胆道十二指肠胆道吻合。现在一般认为只适合年老体弱，难以承受复杂外科治疗，且吻合口以上无残留结石或狭窄梗阻的患者。为了预防以后的收缩，血管的吻合口直径应该大于2~3cm。
（2）将空肠吻合口置于胆道十二指肠腔内
取一条20~30cm左右的游离小肠，与十二指肠、胆管、十二指肠腔进行吻合术。尽管在十二指肠吻合部位制作人造的假肠，或将其延伸至50~60cm，但仍然很难预防胆管倒灌和导致胆液在间隔空肠区停留。
（3）Roux-en-Y型胆道-空肠吻合器
采用空肠和胆道进行吻合术，可达到3~5cm的较宽吻合术，可有效预防吻合术中的吻合术。空肠具有较大的自由度，操作简单、灵活，尤其是合并肝总管、肝门以上肝胆管或肝内胆管结石患者，可以在肝门、肝门以上、肝管、肝管等部位进行持续切割，将肝门、肝管、肝管甚至III段肝胆管切除，清除肝管狭窄，将肝内的结石取出来，形成一个开放的大口吻合术。适应范围广，引流效果好。目前最常见的是预防胆道返流和反流性胆管炎的各种防倒流。
（4）奥迪括约肌切除手术
早期常应用于胆道末端及狭窄患者，切开十二指肠行奥迪括约肌切开及成形。与十二指肠吻合相比，十二指肠吻合的手术更加复杂，术后并发症也更多，长期疗效不如十二指肠吻合。尤其是最近几年EST在临床上的应用越来越广泛，无开腹，创伤小，受欢迎。适合Oddi括约肌切除手术的患者，可以应用EST，而且可以达到相同的结果，所以很难应用开放Oddi括约肌切除手术。
（5）非手术疗法和西医疗法
对于结石较小，数量较少，胆管狭窄，Oddi括约肌功能良好的患者，采用中西医联合排石治疗已取得良好效果。但大的结石，无法排泄，多个结石不易清除，且容易复发。尤其是胆管阻塞合并重度胆管炎、胆囊结石数量和大小不明、胆管狭窄等，如果经过非外科治疗，短期内无法缓解或好转，建议立即做胆管炎手术，避免发生胆源性感染性休克等并发症。胆总管结石是中医的一种有效的方法，在保守的情况下可以选择疏肝、利胆、止痛等药物。
结语：胆总管结石是一种位于胆总管中的结石，主要见于胆总管下段，主要见于胆色素性结石或胆红素性胆汁性结石。按其起源可将其归类于总胆道和第二胆道。胆道结石的发生与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等因素有很大关系。胆道结石是由胆囊引起的，称为继发性胆道结石。
