原创范智华医学界风湿免疫频道收录于合集#风湿病例个
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小小的贫血可不一般
一位反复*疸伴乏力的52岁男性患者，竟然是得了风湿病？医院风湿免疫科郭倩主治医师（解读医师）、医院安媛副主任医师（点评医师）就遇到了这样一位病情复杂的患者。一起跟随他们的步伐，解开这一错综复杂的病案吧！
梗阻性胆汁淤积？抑或是溶血性贫血？
患者男，52岁，于7月前无诱因出现乏力和巩膜*染，伴腹痛和尿色加深变*，无发热和白陶土样大便。
起初，患者血常规大致正常，转氨酶及胆红素明显升高（总胆红素最高μmol/L，直接胆红素最高μmol/L）。腹部CT提示胆石症伴急性胆囊炎和脾大，予以抗感染和保肝治疗，10日内患者腹痛好转。
的确，遇到这样一个*疸患者，几乎所有的医生都会首先考虑胆石症引起的梗阻性胆汁淤积。
图1*疸的分类及诊断流程
然而，患者复测血常规显示，白细胞和血红蛋白均呈进行性下降，白细胞最低1.11x/L，血红蛋白58g/L。这是怎么回事？无独有偶，虽然患者既往体健，也没有吸烟喝酒等不良嗜好，家族里却有一同父异母的妹妹患“溶血性贫血”。难道，患者贫血和*疸也与免疫有关？
医院对患者进行了骨髓常规与活体组织检查，提示骨髓增生活跃，免疫分型和多种基因检测未见异常，但是Coombs试验显示，患者AHG（++++），IgG（++++），C3d（+++）。这也太符合自身免疫性溶血性贫血（AIHA）了吧！
患者接下来的诊疗经过，确实验证了这一诊断：
泼尼松40mg/d口服1周后，患者乏力、*疸均较前好转，复查血红蛋白有所恢复后激素规律减量。2月后，患者腹痛再发，复查腹部CT提示急性胆囊炎、胆总管结石。遂停激素，行“腹腔镜下胆囊切除、经胆囊管探查取石术”。
然而，患者术后1周出现了高热，血红蛋白56g/L（3天后为25g/L），白细胞3.18x/L，抗核抗体1:颗粒型，抗线粒体M2抗体阳性，补体C3、C4降低。
经抗感染、甲泼尼龙（60mg/d）、人免疫球蛋白（20g/dx5d）及输血治疗，病情好转，血红蛋白升至~g/L。
寻寻觅觅，竟然是这种自身免疫病
接下来，患者又经历了几个激素治疗、感染、抗感染治疗的循环。这次，患者再次出现了高热，体温39C，前往医院急诊就诊，真是一波未平，一波又起。
▌实验室检查：
血白细胞1.89x/L，中性粒细胞计数为0，血红蛋白g/L，血小板x/L，总胆红素59μmol/L，间接胆红素19.3μmol/L，乳酸脱氢酶U/L，铁蛋白.7ng/L。
血涂片示大红细胞、椭圆形、盔形及泪滴形等畸形红细胞易见，嗜多色红细胞增多，破碎红细胞约占1%。
▌体格检查：
T36.8C，P次/分，R19次/分，Bp/70mmHg，皮肤及巩膜有*染，腹软，肝肋下未及，脾肋下两指，心肺无异常体征，双下肢不肿。
病程中患者无皮疹、光过敏、口腔溃疡、口眼干燥及手指遇冷变白变紫现象，近期尿色加深，大便如常，体重无变化。
图2SLE诊断分类标准
郭倩医师分析道，“患者存在AIHA，反复且不明原因的白细胞减低，β2-GP1抗体曾为阳性，补体水平明显下降，系统性红斑狼疮（SLE）这一诊断已经非常明确。患者经过大剂量的糖皮质激素、人免疫球蛋白及红细胞输入之后，病情有所好转，考虑是以AIHA为突出表现的SLE。”
以难治性AIHA为突出表现的SLE
AIHA是免疫功能异常导致B细胞功能亢进产生自身红细胞的抗体，红细胞吸附自身抗体和/或补体，致使红细胞破坏加速、寿命缩短的一组溶血性贫血。据悉，AIHA的年发病率为（0.8-3.0）/10万。根据自身抗体与红细胞最适反应温度，AIHA可分为温抗体型（37C，占60%~80%）、冷抗体型（20C，占20%~30%）和温冷抗体混合型（约占5%）。AIHA分为原发性和继发性，约50%的温抗体型AIHA为继发性，可继发于造血及淋巴细胞增殖性疾病[1]。
回顾本例患者的相关资料，这正是一例由SLE继发的温抗体型AIHA。
本例患者激素初始治疗效果良好，激素减量过程中先后联合环磷酰胺和环孢素治疗，当泼尼松减量至30~27.5mg/d时，均在短时间内出现病情复发。由于存在激素依赖和多种免疫抑制剂联合治疗无效，属于难治性AIHA。对于难治性AIHA，治疗时需考虑以利妥昔单抗或脾切除为主的二、三线治疗。
最终，郭倩医师予以本例患者小剂量利妥昔单抗，通过清除B细胞来治疗AIHA，疗效满意。
图3利妥昔单抗治疗AIHA
关联紧密！警惕AIHA为主要表现的SLE
从机制的角度出发，由于SLE患者体内产生大量的多克隆免疫球蛋白和自身抗体（一种温抗体，通常为IgG），经抗体包被的红细胞与脾脏巨噬细胞及补体结合，继而被破坏，引发了AIHA[2]。
SLE与AIHA都属于自身免疫性疾病，有共同的免疫学基础，可产生共同的免疫学效应，因而两者会相伴发生或交错发生，当其他系统受累征象不典型时，容易导致诊治的延误[2]。
课程最后，郭倩医师做出了以下总结：
1.对于男性，且无皮肤、黏膜、肾脏及关节肌肉病变的不典型SLE患者，诊断存在一定困难。
2.感染可能是SLE溶血性贫血的诱发因素之一，对于有溶血性贫血的患者，需积极预防感染的发生。
3.SLE伴发的难治性AIHA，小剂量利妥昔单抗可能是有效的治疗手段之一。
专家点评
安媛副主任点评道：
郭倩医生层层递进地分享了这个非常精彩的病例。这是一个中年男性，以白细胞和血色素的下降为主要表现，经过了胆石症、反复感染及手术应激，最终患者还是取得了一个相对不错的临床预后。
该患者可能临床表现不能完全体现SLE的特点。但是，经过充分的鉴别诊断，可排除其他疾病引起的血液系统及免疫系统病变。且比起单纯诊断为自身免疫性溶血性贫血，诊断为SLE在长期随访的过程中更有助于提高医生的