女，52岁
胆管癌Ⅱ型
年3月
腹腔镜下肝门部胆管癌根治术+术后辅助化疗
2个月，定期复查
影像学检查及手术病理显示为肝门部胆管癌，手术成功，患者术后恢复良好
一、初次面诊
孙女士今年52岁，2个多月前不知道怎么回事出现了上腹部阵发性疼痛，口服奥美拉唑后效果不好，患者也没有太在意。1个多月前，患者发现全身皮肤黄染并伴有瘙痒，同时大便呈白陶土样了。患者这才意识到不对劲，医院检查，磁共振检查结果显示：肝门部左右肝管汇合处区异常信号，肝内胆管扩张，考虑肝门部胆管癌可能性大。医院的建议下，患者来到我院寻求进一步诊疗。
我在了解患者情况后，首先考虑是肝门部胆管癌并梗阻性黄疸，为患者查体，发现全身皮肤及巩膜黄染，腹部查体未见异常。肿瘤标志物化验显示CA和CA升高（图1）。我告诉患者：“您先不要着急，目前情况我们需要住院接受进一步检查和评估，目前怀疑是由于恶性肿瘤引起的相关症状。”
图1.肿瘤标志物检测结果
二、治疗经过
为患者进行肝功生化检查，结果显示AST61U/L，ALT60U/L，总胆红素.7umol/L、直接胆红素96.34umol/L、问接胆红素88.36umol/L。结医院检查结果，考虑为梗阻性黄疸、肝门部胆管癌？由于患者恶性肿瘤可能性较大，为了了解有无远处转移的情况，给患者安排PET-CT检查，结果未见淋巴结及远处转移的迹象。
“您的情况还是考虑恶性肿瘤可能性大，但是好消息是目前没有发现远处转移的迹象，说明肿瘤较为局限，可以进行手术治疗。术后我们会根据病理结果看是否需要辅助治疗。”“医生，住院这两天我也慢慢接受这个事实了，您定治疗方案就好了，我肯定积极配合。”
对于怀疑胆管癌的患者，手术肯定是首选的治疗方案，在患者的其他检查结果中，没有发现明显的手术禁忌，同时患者身体可以耐受手术，于是我根据患者的情况，将患者的手术方案定为全麻下腹腔镜肝门部胆管癌根治术。并为患者进行清洁肠道等相关术前准备。
术中探查发现患者盆腔及腹膜未见转移灶，肝脏呈明显淤胆样改变，胆囊壁稍厚，张力不高，在胆囊管汇合处下方胆总管处可触及质硬肿块，剖开后发现为胆总管结石。同时在肝门部胆管处也可触及质硬肿块，经过和影像学对比后考虑为占位性病变，大小约2.5*1cm，于是决定按照计划对患者进行手术。整个手术过程顺利，患者出血不多，术后患者安全返回病房。
术后患者恢复较好，切口处也没有红肿、渗出等情况。术后第三天的时候，患者已经排气了，为患者复查肝功、血常规等，结果显示患者黄疸有了明显好转，同时得益于保肝药物的治疗，患者肝功已经恢复正常范围。术后第六天的时候，患者的术后病理结果出来了，显示为胆管浸润性中分化腺癌，切面积约1.5*0.8cm，侵及管壁全层，并累及周围脂肪组织，累及神经及脉管，切缘阴性，淋巴结均未查见肿瘤（图2），分期为肝门部胆管癌，II期。根据患者情况，我们请肿瘤科会诊，决定待患者身体恢复一段时间后对患者行吉西他滨+顺铂的辅助化疗。
图2.术后病理结果为胆管浸润性中分化腺癌
三、治疗效果
目前患者已经完成2个周期化疗，身体情况恢复较好，黄疸相关症状也已经消失了。为患者复查肿瘤标志物，已恢复正常。CT结果也没有发现复发转移情况。“医生，多谢您的帮忙，要不是您，我的肿瘤说不定已经发生转移了。”看到患者恢复的这么理想，我也是非常为患者感到高兴，同时我嘱咐患者一定要注意继续治疗并定期复查。
四、注意事项
1.饮食方面：清淡饮食，尽量避免进食重油高盐食物。
2.锻炼方面：适当运动，但不能过于剧烈。
3.定期复查：医院复查。
五、个人感悟
胆管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，可以分为肝内胆管细胞癌和肝外胆管细胞癌。孙女士的情况就属于肝外胆管细胞癌中的肝门部胆管细胞癌，梗阻性黄疸是其典型的临床表现。但是患者早期没有注意到身体异常情况，直到出现黄疸、皮肤瘙痒、医院就诊，好在经过治疗后患者没有发生淋巴结等转移情况。
由于患者术后病理证实存在脉管浸润，发生复发、转移等风险较高，为了杀死残留的癌细胞，我们对患者进行了术后辅助化疗，这样可以最大程度延缓肿瘤进展，并提高患者的生活品质，改善预后。孙女士的情况也给我们大家敲响了警钟，早期肿瘤往往没有特异性的临床表现，特别是胆管癌，早期不易被察觉，因此我们一定要积极参加体检，争取早期发现、早期治疗，并且在治疗后也要注意随访及复查。#健康经验笔记#