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年是全面建成小康社会的收官之年，也是基本建立中国特色基本医疗卫生制度的收官之年。这一年的卫生健康工作任务中，提升县域医疗卫生服务能力依旧是重中之重。新年伊始，分管卫生健康工作的广东省副省长张光军下乡调研，就选择深入村卫生站和乡镇卫生院了解基层医疗卫生服务情况。
1月8日，张光军到了清远市阳山县，在阳城镇雷公坑村卫生站停留很久。得知村医莫燕辉已在当地扎根7年，边工作边学习时，张光军对他扎根基层、勤奋好学的精神表示了肯定：“基层医务人员是基层群众健康守门人，责任重大、使命光荣。”
过去，莫燕辉进修要去县里或市里，如今打开手机，医院孵化的“AI医生”辅助诊断，同时也能学习新知识；打开卫生站的电脑，可以直接进医院，上面医院的专家定期授课，这些都让他受益匪浅。
▲村医用“AI医生”为村民做心电图
01
医院
AI医院都是“互联网+”带来的改变。
阳山，一个曾被韩愈称为“天下之穷处也”的山区县，即便到了新时代，依旧属于广东省发展相对落后的地区，医疗卫生资源比较匮乏，群众看病只能舍近求远，到清远乃至广州就医，年县域内住院率刚刚超过70%，在全省处于中等偏下水平。
为解决群众看病就医难题，在广东省卫生健康委和清远市政府的指导下，年，阳山县邀医院（以下简称“省二医”）对医院。
医院长田军章第一时间来到阳山，在县卫生健康局局长蔡喜刚的带领下，短短10天走遍了13个乡镇卫生院和个村卫生站。“结果令人担忧，全县名村医只有十几个有助理医师资格，学历也是中专以下。”田军章回忆说，如果按常规办法派遣专家下沉，很难短期解决基层医疗薄弱的问题，他决定运用“互联网+”技术。
在广东和湖南交界处，有一座海拔米的高峰，名叫石坑崆，是广东的第一高峰。距离峰顶不远，有一个名叫太平洞的小山村，住在这里的瑶胞开车下山就要两个多小时，再驱车到县城又需要两个小时，突发急病或者意外事故经常得不到及时有效的救治。
年6月29日上午，太平洞村的卫生站，村医打开电脑，多公里外的省城专家出现在屏幕上，患者足不出村就得到了顶级专家的“面对面”诊断。
当天，省二医与阳山县人民政府正式签订建设医疗卫生服务共同体协议，医院正式挂牌，并在第一时间覆盖到32间村卫生站。到年底，13个乡镇卫生院个村卫生站实现全覆盖，从偏远的山区居民，到县城周边的城镇群众，都可以零距离享受到省级专家的优质医疗服务。
雷坑村村民戴春燕是最早的体验者之一。她因为胆区疼痛来求医，莫燕辉连线省二医专家，通过可穿戴设备测量的数据和详细问诊，专家诊断她是肥腻饮食激发胆结石基础病，很快开出药方。
省二医在阳山县推动医疗卫生与互联网深度融合发展的尝试，得到广东省卫生健康委的肯定，委党组副书记、副主任黄飞表示，这是广东新形势下医改新探索，有利于带动山区基层医疗卫生机构发展。
▲医院，医院专家为阳山村民看诊
接下来的几年里，省二医总结阳山实践经验，医院推广到全省，启动3年在线接诊人次就达到万人次，期间没有出现一例医患纠纷。作为广东医改先行先试的探索之一，医院也走向全国，多个省市卫生健康工作者前来考察学习。
年4月，《人民日报》用一篇多字的文章详细报道了省二医医院，直接联通专家与村医，构建“互联网+”支撑的农村医疗卫生改革探索。这个“天下之穷处”的小城，成了“互联网+医疗健康”的富矿，名声远扬。
02
“桌面对桌面”远程会诊
医院并没有躺在功劳簿上静看风起云涌。
在两年多的实践中，医院院长张刚庆敏锐地发现，各卫生站的村医和患者的活跃度开始降低，他们经常舍弃能获取更优质医疗服务的远程医疗问诊，回归线下问诊或者跋山涉水求医的老路上去。
这是为什么？张刚庆把寻找原因和答案的任务交医院主任任妮娜。
年7月就下沉阳山的任妮娜是呼吸科医生，从事临床工作十几年。她对“互联网+”充满兴趣，经常参加省内外“互联网+医疗健康”相关培训、会议，也曾到医院远程医学中心、河南省远程医学中心等观摩学习，医院的医生在线为基层患者提供呼吸疾病诊疗服务，在线开展哮喘家庭管理教育。
“远程医疗服务‘主战场’在社区和偏远镇村，阳山是非常好的研究样本。”任妮娜说。她没有闭门造车，而是前往一线深入调研，因为不会开车，她都是坐班车或搭摩的下乡。有时候去晚了，就在当地留宿。有一天她在朋友圈发了张借宿照片：一个简陋的房子里，她坐在铺着大红色被套的双人床上。医院院长助理、影像科主任李宇鸣开玩笑说她“嫁到阳山农村做了新娘”。
虽然没有嫁到阳山，但任妮娜的确把这里当成了第二个家。在燕岩村调研时，村医何金力被她的热情打动，告诉她：“我帮你原来是因为任务，现在是不忍心看到你失败。”
经过两轮扎实调研，任妮娜摸清楚了症结所在。“阳山很多老百姓甚至村医都不会说普通话，专家又不会白话，很多时候鸡同鸭讲；省里和村里药品目录不一样，专家开出的药方买不到对应药品。”她举例说，原来设计的村民直接面对专家过于理想化，做起来就发现很多结构性、制度性偏差造成的问题。
这与蔡喜刚、张刚庆等人的判断基本一致。
▲医院远程培训，左为任妮娜
蔡喜刚从中山医科大学（今中山大学中山医学院）毕业后就扎根阳山基层，先后担任乡镇卫生院院长、医院院长，熟悉当地情况。张刚庆曾参与广东卫生健康援藏、援疆工作，并担任“组团式”医疗援藏第一批工作队队长，对帮扶工作有着丰富的经验。
在交流中，两人形成共识，就像张刚庆在西藏和新疆工作期间，遇到语言不通的患者，都会由本地医生或懂普通话的患者家属翻译一样，医院也需要一个“翻译”。
其实不止阳山的医院存在问题。当时全国正掀起医院和远程医疗建设热潮，大多数医院和阳山一样，热衷于直接串联患者和专家；而以远程诊疗为核心的医联体，医院和医院之间，没有建立医生和医生、医生和患者之间的联系。有相当数量医院、远程会诊中心使用率非常低，门可罗雀，甚至关门落锁。
“医院作为新生事物，尚无成熟经验可循，人们对患者刚需、最佳方式、最佳渠道知之甚少。”任医院搭建一个医院平台作为中转站，“基层医务人员和医院，县医院解决不了的再请省二医专家会诊，可以解决沟通问题，医院的工作积极性。”
这个想法让张刚庆很高兴。他曾和田军章院长讨论过省二医和医院“桌面对桌面”远程会诊的思路，于是他告诉任妮娜：“大胆去做，有什么需要，我负责协调资源！”
很快方案逐渐完善，新的医院医院的远程会诊中心拆分，开到科室，甚至开到医生的办公桌上，然后把乡镇卫生院、村卫生站医院端口接入远程会诊系统，形成了“省-县-镇-村”四级远程医疗的医院体系。
广东省卫生健康委主任段宇飞到阳山调研，听取了张刚庆对医院2.0版服务新模式的汇报后说，由于缺乏检查和首诊支持，省级专家直接面对患者诊治有一定风险，医院作为桥梁，对基层卫生院和村医站的医务人员提供指导，思路很好。
年1月25日，阳山县骨科远程医学中心成立，新的医院整装待发。
03
医院2.0
当天，以医院骨科为中转站，省二医骨科专家与七拱镇中心卫生院连线，对3个疑难病例进行了会诊。没多久，网络又把省二医骨科专家、医院骨科专家、黎埠镇卫生院骨科医生和燕岩村村医何金力连在一起，进行了首次四方实时病例讨论。
随着四级医疗机构的医务人员出现在同一个屏幕上，画面稳定，流程顺畅，检查影像实时上传，问诊结果实时下达，患者得到满意的服务，医院正式升级为2.0版本。
“刚开始，很多科室负责人有疑虑，不愿意接试点任务。”张刚庆说。他就找到时任骨科主任、现任医院副院长黎飞猛带头作为。黎飞猛也是省二医下沉专家，支援医院建设是他的工作，而骨科疾病又是阳山多发病，有足够的患者满足试点需要。
随着骨科试点的成效展现，其他科室也纷纷提出申请。此时春节刚过，张刚庆和任妮娜把这些视为最好的新春礼物。
从年3月份开始，影像科、心内科、妇科、产科等科室相继把远程会诊中心搬到科室，各科室的远程专科联盟相继建立，不仅实现了四级实时病例远程会诊，同时可以进行四级远程培训。随后，医院、医院、阳山县妇幼保健院也先后加入阳山县远程医学分中心，实现了阳山远程医疗一体化管理。
截至年12月底，骨科远程医学中心共进行远程会诊例，远程培训超人次；远程心电诊断中心完成远程诊断动态心电例、常规心电例；远程影像诊断中心完成远程会诊50例，远程诊断MRI例，远程阅片学习培训次人。
▲医院组织线下培训活动
进驻科室的医院不仅带来了先进知识，还带来了省二医的学习氛围。“以前因为早上没有人开片，8点半我们很多医生还在外面晃荡，现在都主动早到办公室参加学习。”李宇鸣说，省二医影像科每天早上7点50上班，然后由影像科主任吴政光教授组织科室学习，他和同事都成了按时上班的好学生。
多起来的不止有学识，还有收入。由于群众开始选择留在基层看病，审片量增多，医务人员收入明显增加。影像科医生刘阳勇说，“过去我们收入不高，下班后有几个同事还要开滴滴养家。现在不用了，我们可以把更多的时间用在提高自己、陪伴家人上。”
走进影像科办公室，可以看到每一位医生的电脑都连到远程会诊系统，会诊或培训时每一个人面前的屏幕上都可以清晰看到省二医专家、乡镇卫生院、村卫生站的医务人员，X光等检查影像实施传输，讨论病情的声音也没有失真，就像人在身边。
“刚开始听说搞医院升级，顾虑很多。”黎埠镇卫生院院长李国锋说，他担心基层医务人员能力不足，升级只是热闹一阵，但很快他就改变了观点。
原来，通过研究近3年双向转诊就诊的疾病谱，医院有针对性选择病种，制定了《阳山县基层医生能力提升培训方案》，由省二医远程医学各专科分中心向阳山县基层医疗机构医务人员进行相应的远程培训，迅速提升基层医务人员能力，黎埠镇也成为受益者。
这一做法得到了阳山县卫生健康局的大力支持，该局曾梳理地方常见病和多发病，为乡镇卫生院和卫生站诊疗制定了《分级诊疗手册》，给任妮娜极大的帮助。
“必须要一切从人民群众最关心最直接最现实的需求出发，为他们提供更方便更经济更优质的医疗健康服务。”蔡喜刚说，医院升级建设对阳山卫生健康工作的帮助清晰可见，有助于破解城乡二元结构，提高基本医疗卫生服务均等化、同质化、一体化水平，让家门口看病成为居民信赖的第一选择。
年4月1日，又一个好消息传来。省二医与医院完成端到端双向5G+4K远程手术直播，一位骨盆手术患者成为全国该技术首次临床应用的主角。让远在公里外的人身临其境、纤毫毕现的5G网络，或将指引医院3.0的升级方向。
《人之初》杂志主笔｜宋炳军
编辑｜方羊尹蓁责编｜周颖怡
来源｜《人之初》杂志
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