医院梁树辉博士
小肠镜辅助ERCP
解决消化道重建后胆道难题
前言长期以来，上消化道外科重建术后发生胆道疾病，常让外科医生头痛，多次手术必然带来手术操作上的极大困难，且患者也极其痛苦。尽管内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）技术，已发展成为常规胆胰疾病治疗的微创、高效方法，但由于重建的消化道变得迂回曲折，长度延长，常规ERCP治疗的内镜极难到达胆道开口。面对这些病人，内镜医生也只能放弃，最终患者又不得不再次经历外科手术之苦。近几年随着小肠镜技术的发展，使内镜到达消化道重建术后的胆道开口成为可能，小肠镜辅助ERCP得以实现。然而，由于以下困难和问题，小肠镜辅助ERCP治疗手段有限，发展缓慢。
难度和问题1.上消化道外科重建术后，内镜入路复杂，且均伴有不同程度的肠管粘连成角。正确识别、成功进入胆肠襻并最终到达胆道开口，难度高，并最终通过2米多长的小肠镜完成ERCP操作，极具挑战性。
2.小肠镜虽逐渐普及，但绝大多数常规ERCP配件无法应用于小肠镜，与小肠镜配套的ERCP配件种类少，定购繁琐，能完成的治疗种类少。
3.受内镜及配件限制，部分患者胆道插管困难，以致手术失败。
创新手术方案医院梁树辉博士巧妙设计，灵活运用外套管技术，提出了新的小肠镜辅助ERCP的内镜手术方案，即内镜交换法ERCP技术。术中，先用小肠镜插入胆肠襻，保证了到达胆道开口的成功率；保留外套管，退出小肠镜，换用更短的胃镜，使常规ERCP配件能得以选用，顺利完成各种ERCP操作。
手术开展情况目前，已采用该方法完成30余例次手术，3/4病例能够到达胆道开口完成内镜交换，其中90%以上成功完成ERCP治疗，包括鼻胆引流、塑料支架引流、胆道取石、狭窄扩张、金属支架置入等几乎所有常规ERCP操作，不增加并发症，与国外文献报道相似。
典型手术病例患者介绍
患者XXX，男，51岁，间断皮肤巩膜*染、腹痛、发热2年余入院。
病史：无特殊饮食习惯及肿瘤家族史。既往年外院以“胆囊结石、胆总管结石”行“胆囊切除术、胆肠吻合术”。
外院PET/CT提示：吻合口无高代谢区，肝门部多发小淋巴结考虑炎性。医院，以“胆道感染、硬化性胆管炎”间断予抗感染、熊去氧胆酸、强的松等治疗，症状可减轻，但反复加重。
入院检查信息：肝功ALTU/L，AST66U/L，TB70U/L，r-GTU/L，ALPU/L；MRCP示肝内胆管、左右肝管、肝总管多发结石，高位胆道梗阻，胆囊术后缺如。
1.入院诊断
肝内外胆管结石，胆管炎，胆肠吻合术后，胆囊切除术后。
2.治疗经过
经与外科会诊及充分知情同意后，对该患者实施了内镜交换法小肠镜辅助ERCP治疗。
术中明确了“胆管多发结石、胆管炎”的诊断，球囊清理出部分结石，但一较大结石疑似附着于一线状物结构。遂分次给予鼻胆引流、塑料支架置入、支架取出及胆道取石术。历时3月余，经3次手术最终顺利取净胆管结石。
3.治疗难点
消化道重建术式为空肠Roux-en-Y吻合，胆肠襻与吻合口近侧空肠并行缝合约10cm，这为小肠镜进入胆肠襻制造了很大困难，是最大的进镜难点。要克服近乎度的转角，需要较高的小肠镜操作技巧。
第二，成功的内镜交换是本手术方案的关键难点。涉及肠管短缩、外套管开窗、胃镜插入等关键环节，一旦失手则前功尽弃。
第三，本例较大的胆管结石附着于一线样物结构，若强行取石会增加风险，分次操作较为稳妥。这需要丰富的ERCP操作经验，进行术中决策。
4.治疗结果及随访
行胆道引流后，患者症状迅速缓解，肝功逐渐恢复正常。此后，症状未再发作，定期复查肝功、B超，未见异常，胃口渐佳，体重增加。
医生评价小肠镜辅助ERCP技术，为上消化道外科重建术后、常规ERCP无法解决的胆道难题提供了微创治疗的方法，给患者带来避免再次手术的希望，外科医生也很