新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。胰案线场MDT会议第二十二期，由拓麦平台承办的网络会议胰案线场-MDT云讲堂如期举行。此次医院蒋奎荣教授、医院陈波教授、医院姜翀弋教授，3位大咖带领的MDT团队，相继进行胰腺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗资讯。
带队大咖：
蒋奎荣教授
医院
陈波教授
医院
姜翀弋教授
医院
讲题1：从历史外科视角看胰腺癌切缘手术
讲者：医院，蒋奎荣教授
蒋奎荣教授
胰腺癌发病率逐年上升，生存期改善有限，根治性手术是长期生存的必要条件，而R0切除是胰腺癌长期生存获益的关键因素。根据胰腺癌不同手术切缘的生存数据显示，R0切除的患者中位OS可达到41.6个月，5年生存率为37.7%，而R1切缘＜1mm的患者中位OS为27.5个月，5年生存率为30.1%。除此之外，对于R1直接累及切缘的患者，中位OS只有23.4个月，5年生存率只有20.3%。R0切除不仅显著改善胰腺癌患者的预后，还关乎于术后辅助化疗的预后，即使R0切除的患者不接受辅助治疗，其预后也相对于非R0切除的患者更佳。
回顾历史，胰腺癌切除状态的评估于s至s正式建立，其中AJCC和UICC评估系统分别于年和年发布，可有效评估治疗后的肿瘤残留状态，为胰腺癌的预后评估制定了新的标准。其中R0定义为全部可探及的转移灶（如肝脏寡转移）的同期切除，相应切缘无肿瘤累及，而R1定义为术中切缘未见肉眼肿瘤残余，但术后病理提示切缘线附近癌细胞累及，或者扩大清除手术切除的第16组淋巴检出癌转移，或者术中腹腔灌洗细胞学检出癌细胞，而R2的定义为转移性胰腺癌的原发灶切除，切除标本切缘无肿瘤累及。然而，以胰十二指肠切除术为代表的根治性手术产生了复杂的标本边界，包括与肠系膜血管区域的边界，与腹膜后组织的边界，胰腺前方游离面等，因此如何在临床实践中定义R0切除，存在一定的难度和争议。另外，由于胰腺癌拥有丰富间质，肿瘤分布稀疏等不良的生物学行为，使得R0与R1切除的安全区存在争议，0mm还是1mm亦或是更大的范围，尚无准确的定义。
为了解决这一问题，英国利兹医院的C.S.Verbeke教授发布了胰腺癌病理评估的“利兹标准”。利兹标准中确定了1mm原则，即0mm原则低估了肿瘤残留的状态，R0切除的患者并未获得根治性手术的生存获益，在显微镜下如可探及的癌细胞位于切除线1mm以外，则与良好的预后具有显著相关性。
总而言之，以手术为代表的临床治疗进展推进了外科病理学对胰腺癌切缘的认识和理解，不断改良的肿瘤外科技术应以提高胰腺癌的R0切除率为终极目标。鉴于当前对于胰腺癌生物学行为的了解、胰腺癌根治性手术技术的进步，因此胰腺外科对当代病理学提出了新的要求。未来，希望在循证医学证据支持下采用更精准的胰腺癌切缘评估，可以更好地指导临床实践，使患者获得更好的生存获益。
病例一
十二指肠壶腹部恶性肿瘤病例分享
讲者：医院，王旭菁教授
王旭菁教授
病例详情
患者，女性，67岁。因右上腹痛伴皮肤巩膜*染3天就诊。
体格检查：全腹软、右上腹局部压痛。
辅助检查
血液化验：胆红素85.5umol/L，碱性磷酸酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，丙氨酸氨基转移酶U/L。
肿瘤指标：Ca.3ng/ml。
.06.18CT检查：胆囊肿大，胆道系统扩张，胆总管下段结石。
.06.18CT检查临床诊断胆总管结石伴急性胆囊炎诊疗经过.06.19急诊行ERCP取石术，ERCP诊断：胆总管结石、急性胆管炎，完成ERCP+EST+EPBD+取石+ENBD，镜下可见胆总管末端狭窄，建议进一步检查明确（炎性？恶性？），十二指肠降段黏膜水肿，建议进一步检查。.06.22行腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜探查见肝脏大小、形态正常。胃及十二指肠未见异常。胆囊周边粘连。手术顺利。术后第1日复查CAng/ml，肝功能及肿瘤指标较前好转。.06.27患者拔管后3天再次诉尿*，皮肤瘙痒，查体可见皮肤巩膜、*染，复查肝功能提示CA以及总胆红素增高，CA1ng/ml。.06.29复查MRCP，胆囊未见显示，肝内、外胆管扩张，未见胆道梗阻原因，请结合临床病史。.07.01PET-CT：胆囊术后，十二指肠壶腹部增厚软组织影，胃网膜缘旁、大网膜及肠系膜结节片絮状稍高密度影，肝十二指肠韧带增多增大淋巴结影，FDG代谢增高，考虑十二指肠壶腹部恶性肿瘤伴邻近腹膜浸润及淋巴结转移可能大，肝内、外胆管梗阻扩张。.07.03行胰十二指肠切除术，肿瘤大小3.5cm*3cm*3cm，组织学类型为中分化导管腺癌，浸润邻近器官十二指肠，脉管内癌栓（-），神经侵犯（+），术中送胆总管切缘（-），术中送胰腺切缘（-），十二指肠切缘（-），胃切缘（-），淋巴结转移情况总数（0/2）（转移数/淋巴结总数），未见癌转移。胰腺周围淋巴结：（0/2）。免疫组化：CK7（+），Ki-67（15%，+），hMLH（+），PMS2（+），SMAD4（+），hMSH2（+），hMSH6（+），SP（+）。术后辅助化疗，具体方案为吉西他滨1.6g+白蛋白紫杉醇mgvgttD1，8，15。病例二
胰腺癌转化治疗分享
讲者：医院，王宏伟教授
王宏伟教授
病例详情
患者，男性，48岁。主诉上腹部不适4月。
辅助检查
CT：胰腺头颈部占位伴远端胰管扩张，左肝外叶转移结节可能。
MRI：胰腺头颈部占位，局部胆总管下端、胰管狭窄，病灶紧贴肠系膜上动静脉，腹膜后散在小淋巴结。
超声内镜穿刺活检病理：胰腺导管腺癌。
基线CT检查基线MRI诊疗经过.12至.06行AG方案5个疗程，具体为白蛋白紫杉醇mg+吉西他滨1.4givgttD1，8，15。患者无明显化疗副反应，耐受良好。转化治疗5疗程后，复查CT提示肿瘤病灶明显缩小。治疗前后，腹部CTCA变化趋势.06.10行胰十二指肠切除术+左肝外侧叶切除术（动脉入路）。术后病理提示胰头低分化导管腺癌，淋巴结（0/32）。——
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