心脏外科的出院记录：
性别：男，年龄：61岁，职业：其他人员，
住址：陕西籍
入院诊断：
1.脑梗死
2.先天性卵圆孔未闭
3.颈动脉粥样硬化斑块形成
入院时情况：
2月前患者出现头痛，呈闷痛，伴头昏，持续10分钟左右自行缓解，医院按“脑梗死’’治疗无明显效果；1月前出现胸痛，呈闷痛，伴出汗，持续5-10分钟自行缓解，在西*医院神经内科行MRI、MRA提示：1、右侧基底节区腔隙性脑梗死；双侧额叶、侧脑室旁及半卵圆区脱髓鞘改变；2、右颞极蛛网膜囊肿；3、颅脑MRA未见明显异常。食道超声提示卵圆孔未闭、TCD发泡试验阳性，建议行卵圆孔未闭封堵治疗，3天前头痛、头昏、胸痛加重，伴眩晕，共发作10余次；入院查体：体温：36.5℃，脉搏：82次／分，呼吸：20次／分，血压：/80mmHg。精神好，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音；心前区无隆起，心界不大，心率82次／分，律齐，心音低钝，A2P2，未闻及杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠呜音未见异常；双下肢无水肿；神经系统无异常；辅助检查：MRI（-12-28西*医院）提示1、右侧基底节区腔隙性脑梗死；双侧额叶、侧脑室旁及半卵圆区脱髓鞘改变；2、右颞极蛛网膜囊肿；3、颅脑MRA未见明显异常。MRI+MRA(-12-29)提示1．脑实质DWI序列未见明确异常高信号；2．右侧基底节区腔隙性脑梗死（陈旧性）；3．右颞极蛛网膜囊肿；4．双侧额叶、侧脑室旁及半卵圆区脑白质多发异常信号，结合-12—29MR平扫片，考虑为脱髓鞘。
心脏超声(-01-05)提示主动脉硬化；各心腔大小未见异常；左室舒张弛缓功能减低，收缩功能正常；彩色血流示：各瓣膜未见病理性返流。颈动脉超声（-01-05）提示无名动脉粥样硬化斑块形成；右侧椎动脉内径细；左侧椎动脉内径代偿性增宽；彩色多普勒示：斑块处血流充盈缺损；右侧椎动脉峰值流速减低，阻力指数增高；余上述颈部血管二维、彩色血流及频谱多普勒检查未见异常。胸部CT（-01-06）提示1．双侧胸膜局部轻度增厚、粘连，余胸部CT扫描未见明确病变；2．所示胆总管走行区见结节状高密度影，胆管结石待排，请结合超声检查或MRCPo。
TCD发泡试验（-01-08西*医院）：行Vaslalva试验5秒后，注射激活盐水，监测双侧大脑中动脉7秒可见大量栓子信号（栓子雨）；静息状态下，注射激活盐水，监测双侧大脑中动脉可见大量栓子信号（栓子雨）。
腹部超声（-01-11）提示胆囊大小正常，壁厚；胆总管内径增宽；肝、胰、脾、双肾大小正常，图像未见明显异常。食道超声（-01-12医院）提示卵圆孔未闭，左心耳大小正常，左房及左心耳内未见明显血栓形成，
彩色血流：房水平左向右分流。右心声学检查（-01-12西*医院）提示行Vaslalva动作后房水平左向右分流，提示卵圆孔未闭；可见微气泡由左上肺静脉进入左房，多考虑肺动一静脉通道，建议进一步检查。入院后床旁心电图：1．窦性心律；2．左前分支传导阻滞；3．ST-T改变。
诊疗经过及出院时情况：
入院后查血常规、肾功、离子、心肌酶、肌钙蛋白I、血凝全套、术前感染等无异常。胸片：两肺血尚可，主动脉迂曲，心胸比约o．50，请结合临床。于一01-18行冠脉造影提示LAD7段80%狭窄伴远段心肌桥，收缩时压缩约40%，LAD9段70%狭窄，予LAD7段80%狭窄处植入支架1枚，于-01-20在心导管室行卵圆孔未闭封堵术，成功放置PF25/25mm华医封堵器至卵圆孔未闭处，经心脏超声示封堵成功无分流，手术成功。术后给予抗血小板、营养心肌等治疗，监测心电图未见异常。复查心脏超声提示封堵器位置正常，未见残余第四分流。现患者未诉不适，经请示上级医师同意患者明日出院。
出院诊断：
1．冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能II级
2．先天性卵圆孔未闭术后
3．脑梗死
4．颈动脉粥样硬化斑块形成
出院医嘱：
1．低盐低脂饮食，预防感冒发热，出院后3月内避免剧烈活动；监测血压、心率、心律、血脂、肝功、血糖。
2．出院服药：
拜阿司匹林片mg（1片）口服．1次／日
硫酸氢氯吡格雷片75mg（3片）口服1次／日
瑞舒伐他汀钙片20mg（2片）口服1次／晚
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg（1片）口服1次／日
辅酶Q10片20mg（2片）口服3次／日
盐酸曲美他嗪片20mg（1片）口服3次／日
雷贝拉唑肠溶胶囊20mg（1粒）口服1次／日
3．按时服药，出院后1、3、6、9、12月门诊复查
作者：张恒强；编辑：CEO王津存.1.30
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