北京中科白瘕风刘云涛 http://www.pfbzl999.net/慢性胰腺炎（Chronicpancreatitis，CP）是一种以胰腺实质钙化和进行性、不可逆性纤维化为特征，导致胰腺外分泌和内分泌功能进行性丧失的炎症性疾病。国外报道每万人中，约有例CP患者，其中最主要的致病因素为饮酒（占比高达70%~90%）。数据还显示，CP患者的预期寿命比正常人缩短了约10-20岁，死亡率增加了3.6倍。CP的治疗方法有许多种，比如药物保守治疗、介入内镜手段，以及多种手术治疗方式。其中，手术治疗的指征通常包括：顽固性疼痛内科治疗无效者；合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者；不能排除胰腺癌者；瘘管形成者；胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性*疸者；有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者等。但随之会出现胰腺内、外分泌功能严重障碍，镇痛药物成瘾等并发症。目前尽管内镜治疗手段有了极大的提高，但是长期疗效并不满意。这是由于慢性胰腺炎的病理性质所决定的。慢性胰腺炎患者胰头部感觉神经直径增粗，周围炎症细胞浸润，束膜作为神经与其微环境的屏障因炎症反应被破坏，产生所谓的“神经炎”，并对热、压力、酸、炎症细胞及其介质、细胞坏死产物的敏感性增加，而这种病理改变在胰体尾部却并不明显。所以胰头部是胰腺慢性炎症及腹痛症状的“起搏点”，只有去除该“起搏点”，才能有效缓解腹痛。基于对胰头部pacemaker理念的认识及手术安全性的提高，近年来，外科手术已经被视为治愈慢性胰腺炎、恢复患者完全行为能力的有效疗法。经典慢性胰腺炎外科手术可分3类：减压手术，去神经手术，胰腺切除手术。去神经手术已被证明效果不佳，不宜作为一线治疗方式。慢性胰腺炎术式选择的讨论，主要集中于减压手术和切除手术。既往为减少手术风险，多采取传统的胰十二指肠切除术，也就是我们常说的Whpper手术，胰十二指肠切除术能有效切除充满结石及钙化灶的胰头病灶，但是作为腹部外科最大的手术，其切除范围除了胰头外,还包括了十二指肠、部分空肠、胆囊、肝外胆管及远端胃(标准的胰十二指肠切除术)。该手术创伤大，并发症多，消化道的多次改道重组也可能影响未来的生活质量。典型的胰十二指肠切除术的手术病死率为3%～5%，但其晚期的并发症和病死率较高，这类病人常有胃切除术后的消化功能紊乱、营养状况不能维持、胆道感染、吻合口溃疡、晚期的糖尿病，糖尿病的发生率可达20%左右。这些并发症，不单纯由病人继续酗酒引起，慢性胰腺炎的持续发展和切除了大部分的胰腺内、外分泌组织均有重要作用，降低了病人的内分泌贮备。因此只适用于壶腹周围及胰头的恶性肿瘤，不适用于胰头良性肿瘤、结石或低度恶性肿瘤。Longmire提出的保留幽门的胰十二指肠切除术虽然可以保存胃的完整，但在慢性胰腺炎时切除十二指肠、切断胆总管亦并非必要。自年德国Beger教授率先实施保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preservingpancreaticheadresection,DPPHR)以来，由于其保留了肝外胆道、胃肠道完整的结构与功能,创伤小，并发症少,因此逐渐成为治疗胰头部良性疾病的标准术式之-_[2]。此后学者们在此术式的基础上又进行了较多的改进,发展出了Frey,Bern,Imaizumi,Izbcki等术式。年12月，Frey对Beger手术进行了改良，其关键点在于部分切除胰头+纵行切开主胰管（类似Partington-Rochelle手术的引流），并没有如Beger手术那样横断腺体。该术式尤其适用于较小的胰头炎性肿块伴体尾部胰管梗阻的病例。年，Izbicki引入了所谓的“Hamburg改良术”，也称Izbicki术，本质是在Frey术基础上进一步改良，要点在于“V”型切除部分腹侧胰腺，扩大胰头切除范围并同时引流主、副胰管和分支胰管（图3）。该术式主要应用于胰腺广泛钙化、胰管和胆管无明显扩张的患者。Beger以及后续改良手术在维持病人的生理平衡上有较大的优越性，因其切除的胰腺体积只约占20%～30%，因为保留了部分胰头组织，因此实际上是保留十二指肠的胰头部分切除术。其止痛的确定性效果尚不如典型的Whipple手术，且残留胰头组织有癌变的风险，术后胰瘘发生率也较高，因而在选择手术上应根据病人的具体情况而定。随着术式的推广，学者们将适应症不断扩大，逐步被运用到胰管结石、胰头肿瘤，尤其于主胰管关系密切、无法局部切除的部分未侵及十二指肠、壶腹区域，有完整薄膜的胰头交界性或低度恶性肿瘤。甚至尝试将胰头组织全部切除，既保留十二指肠，又完整切除胰头，也就是——保留十二指肠的胰头全切除术（DPPHTR），由于涉及胰头的解剖以及十二指肠血管弓的完整保留，稍有不慎就会造成十二指肠和胆道的缺血坏死，术中需要保留胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉以及前后弓之间的完整性，并完成胰肠、空肠-空肠的消化道重建。该术式难度大,操作非常复杂，犹如在刀尖上起舞，病例选择要求高,国内外报告的例数不多目前主要在国内外较大的胰腺中心实施，该手术的要点在于：1.完整保留胰十二指肠前、后动脉弓；2.如何避免损伤胆总管；3.术中出现胆总管、十二指肠切除缺血或损伤如何处理；4.如何预防胰瘘；预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇