导读
对于许多普外科的青年医生来讲，有两种手术是“致命”的，其中之一是甲状腺次全，另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实际操作起来却会有暴露难、出血多等诸多顾忌。
平时，我们所谓的“无法完成”的手术一般有以下特点：不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作，胆囊切除术就占了其中不容易显露与不敢操作两大特点。
胆囊切除，10大陷阱
——步步惊心
01美好的遐想本来，胆囊切除大部分难度并不大，系膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易，但是他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。
当你带着美好的回忆面对胆囊时，不知不觉中就进入了自己设计的意识陷阱。
肝内型胆囊02当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时，隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前，先用两指在胆囊两侧挤压，如果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你——肝内型胆囊。
惊不惊喜，意不意外？！
03胆囊壶腹从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并非是一个逐渐变细的漏斗，也许是我们自己习惯画胆囊示意图，使自己相信，他就是漏斗状。
实际上，他向肝脏方向挺起了一个小肚子。于是，无论顺行还是逆行切除，当我们冲到壶腹，认为胜利在望时，发现壶腹的方向指向肝脏！
这时，你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最难过的大山！但是，如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根鞋带。
当你轻轻提起时，会发现——这个小肚子竟是最好的跳板！
电凝止血04当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血，为了快捷的完成任务，会采用大力电凝，但平时很有效果的电凝。
此时有可能引起更猛烈的出血，仔细看看——电凝穿破胆囊床进入肝脏！05薄厚不一对于炎症明显的化脓性胆囊炎，胆囊壁非常厚，于是我们想当然的认为胆囊壁都很厚，但分离胆囊床时发现，一不小心，就会切破胆囊壁。
别忘了，胆囊前后壁结构并不相同，厚薄和强度自然有差距。
迷途难返06分破胆囊壁后，你自然很想马上回到正常的层次，毕竟破口边缘就在眼前，当你非常小心地提起破边，很有信心地分离时，你会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样，不堪一”提“。
三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被分成前后两片。你可能想到将手指伸入壶腹寻找正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。
此时，一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草！
07咫尺天涯对于胆囊三角层次不清的胆囊，自然会想到逆行切除。
但当你历尽艰辛沿壶腹分到肝门时，你会发现幸福离你如此之近，又离你如此之远！
哨兵淋巴结08哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构，帮助我们确定胆囊管和胆囊动脉的位置，但是炎症明显的大哨兵淋巴结有时很碍事，切掉它当然没有问题。
但如果切下来之后，你很好奇或很无聊的切开它。
当你发现里面竟然有一块结石，有何感想！
09杀人陷阱：萎缩性胆囊炎一个核桃大小的胆囊，真的有这么可怕吗？
但是你有没有想过，它天生就是这么小吗？把胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一个核桃里面，而且没有间隙。
你还有信心一口吃掉它吗？！
终极陷阱：胆囊造瘘10既然如此可怕，那咱水平不够，打不起我还躲不起吗？但是胆囊炎症的确严重，甚至有坏死穿孔，不管还真不行。
所以，咱采用折中的办法——胆囊造瘘。但是你想过没有，如果胆囊管因炎症闭锁后，胆囊自己还会分泌粘液，切断了与胆管的沟通，胆囊无法独善其身。
插管你是省事了，拔不了管你如何交待！
所以，只有在病人情况不允许的时候，胆囊造瘘才是一个无奈的选择。
看到这儿，你可能已经出了一脑门儿的冷汗了吧。尽管陷阱重重，但主动权其实还在我们手上。只要选择得当，还是有机会趋利避害的。
那么，我们会面临什么样的选择？又该如何去选择？
面对陷阱，如何抉择
——何去何从
01开腹or腹腔镜对于高水平的腹腔镜医生，大部分胆囊切除可完成，但对于胆系感染反复发作，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性*疸等等，还是开腹为好。
肋缘下斜切口or经腹直肌切口02斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等；坏处是腹壁神经、血管损伤大，切口易感染、需要专用器械。实际上，只有微创小切口单纯胆囊切除和需要肝叶切除的病例，才会选用斜切口。
03顺行or逆行切除正规的方法是顺行，但是顺行意味着要先游离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，也就是先难后易。
逆行的想法是先易后难+车到山前必有路，但是由于胆囊动脉未处理，出血较多，游离胆囊床也不太容易，胆囊管未结扎，胆囊内结石可被挤入胆总管，创造新困难。由于出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化，难上加难。胆囊已经游离，不切也得，骑虎难下！但是先游离胆囊三角也不容易，特别是壶腹肥大和肝门内缩时。
实际上，我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始，从胆囊上缘开始。胆囊三角不好游离，那我们就游离胆总管和肝动脉。
结扎or马上切断04当我们游离好胆囊三角后，真的好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多，也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉，也可能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此，胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离，直到证明它进入，并且仅仅进入胆囊后，结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断，待胆囊床游离完成后，最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好，单纯结扎效果不大，请想一想高尔夫球场上球洞上插的红旗，虽然不会将距离变短，但却指明了目标和方向。毕竟，没有目标的旅程是最远的旅程！
05需不需要探查胆总管对于术前已经明确胆总管内病变或术中证实的，自然需要探查。对于无法确定的病例，应该经胆囊管插管行胆道造影。实际上，这应该作为一项常规，但医院，真是太麻烦了。
主刀该站到什么位置06上腹、中腹手术，主刀站在病人右侧，盆腔手术，主刀站在左侧，就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴地站在主刀位置上时，你会发现，除了开腹关腹你比较方便外，就只有游离胆囊三角还比较得劲，其他操作，都很别扭，特别是游离胆囊床时，此时，你的位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高，还是操作方法不对，还是助手配合不力？但是经过学习提高后，你还是会感觉别扭，别着急，事实上，游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平好，此时就应该让他来操作。如果助手水平不行，你就和他交换位置。毕竟手术台上谁是主刀，不是位置说了算的。
END作者
外科之路
责任编辑
Zelin
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇