患者男，72岁。因“右上腹部胀痛伴发热1周”入院。患者1个月前因胆总管下段癌、重度梗阻性*疸行胆总管金属支架植入术（图1），术后*疸指标逐步下降，腹部胀痛不适明显缓解后出院，1周前患者无明显诱因下出现右上腹及腰背部胀痛不适进行性加重，伴有发热，无畏寒，无恶心呕吐，无解陶土样大便；既往有胆管癌病史2个月余，有2型糖尿病病史6个月余。入院体检示：神志清楚，精神萎靡，恶液质貌，巩膜轻度*染，腹部膨隆，右上腹部见一4cm×5cm明显隆起样肿块，轻度压痛，肝区叩击痛阳性。入院后查相关上腹部B超示右膈下、腹腔积液，右侧胸腔少量积液，胆总管轻度扩张，胆囊结石、胆囊炎，肝点状回声较密，脾大；上腹部CT示肝右叶低密度灶，胆囊结石、胆囊炎，胆囊及胆管积气，两侧肾脏多发低密度灶，右膈下积液（较前增多）、积气，心包、两侧胸腔、腹腔积液，右下肺实变，胆道支架术后改变（图2）。血常规示白细胞计数:15.0×/L、中性粒细胞:0.、淋巴细胞:0.；肝功能示总胆红素:42.4μmol/L、直接胆红素:24.7μmol/L、总蛋白:73.5g/L、白蛋白:24.7g/L、谷丙转氨酶:U/L、谷草转氨酶:U/L、线粒体天冬氨酸氨基转移酶:96U/L、γ-谷氨酰转移酶:U/L、碱性磷酸酶:U/L。
诊断考虑患者为肝包膜下脓肿，予以B超引导下行经皮肝穿刺置管冲洗引流术，穿刺过程中抽出巧克力色恶臭脓液ml，后予0.2%甲硝唑ml进行脓腔灌洗，最后放置经皮肝穿刺置管，置管后每日持续引流脓液。同时加用静脉输注头孢吡肟、奥硝唑和左氧氟沙星。送检抽取脓液培养为肺炎克雷伯菌感染；在抗炎基础上积极予以纠正低蛋白血症及水电解质失衡等营养能量支持治疗2周后，复查相关B超及CT等影像学检查，提示脓肿愈合，患者临床症状明显缓解，生命体征平稳，予以出院。
图1:CT示胆总管金属支架在位良好。
图2：CT提示明显为肝包膜下巨大积液暗区，内有积气
讨论该患者肝包膜下脓肿发生于行胆总管支架植入术后1个月，故应与胆管梗阻植入胆总管金属支架有着密切关联。据有关文献报道：肝脓肿细菌一般来院于胆道（41.4%）、肝动脉（23.9%）、门静脉（25.9%）,该患者基础疾病有胆总管恶性肿瘤及2型糖尿病，这是最易导致肝脓肿的两个相关疾病，加上金属支架的植入更进一步导致正常胆管的蠕动性受到很大影响，十二指肠液频繁反流，进而导致细菌在胆道滋生发展，同时胆管的自身保护机制：胆汁冲刷，肝Kupffer细胞清除及胆盐的抑菌等都受到更大的影响，促成最后形成脓肿。一般肝脓肿好发于肝叶内，以右肝为主，本患者发生于肝包膜下，比较罕见，有一定的临床意义，其原因考虑患者肝脏局部解剖结构是否在胆总管下段癌植入金属支架后出现改变，部分肝内血管或肝内裂隙变异，细菌逆行而上通过上述路径定位于肝包膜下滋生繁殖；或细菌自门静脉吸收入肝后，通过肝内广泛的静脉窦或毛细血管定位于肝脏接近包膜的部位生长繁殖致形成脓肿破溃入肝包膜下。对于肝脓肿的治疗目前主要是以在B超/CT引导下经皮经肝穿刺置管冲洗引流术为主，抗生素治疗及积极营养能量支持为辅。诊断肝脓肿的同时需鉴别诊断肝脏巨大囊肿或肝脏相关良恶性肿瘤可能。
中华消化内镜杂志
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