胆道疾病-胆管损伤
重点难点掌握掌握胆管损伤的分类及常见病因掌握掌握胆管损伤的诊断及处理方法熟悉胆管损伤发生的病理生理过程胆管损伤一、胆管损伤分类胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占绝大多数（一）创伤性胆管损伤（traumaticbileductinjury）少见，常发生于交通事故、坠落、挤压、利器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等（二）医源性胆管损伤（iatrogenicbileductinjury）因腹部手术、或介入、穿刺治疗等造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术二、胆管损伤的常见病因t胆囊切除术t解剖变异：胆管系统的解剖变异t局部病理因素：胆囊三角处炎症重，黏连、瘢痕形成等t手术操作失误t热源性损伤：用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波治疗等t缺血性损伤：胆管周围血管丛丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管狭窄t其他手术t肝叶切除术：第一肝门的结构保护不够，引起保留侧肝管损伤t胃大部切除术：强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻t肝移植术：供肝缺血时间过长、肝动脉灌注不充分等三、胆管损伤的诊断t手术中表现t术中发现胆汁漏出t剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口t术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢t术后近期表现t出现胆汁性腹膜炎t腹腔引流管引出胆汁t术后早期出现梗阻性*疸t迟发性或隐匿性胆管损伤t稍晚出现的梗阻性*疸t反复发作的胆道感染症状t肝下或肝周积液对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP等进一步检查，明确诊断四、胆管损伤的处理胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其肝脏功能采用恰当手术方式（一）术中发现胆管损伤1.小裂伤（＜3mm）或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管2.较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度＜2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上3.胆管损伤范围大、缺损长度＞2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术（二）肝外胆管横断损伤并结扎术中未发现，术后出现梗阻性*疸，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合吻合口（三）肝外胆管损伤致胆管狭窄术后反复发作胆管炎，合并不同程度的*疸，需手术处理。建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。少数肝外胆管短段狭窄，也可采用经皮经肝穿刺（PTCD）或逆行胰胆管造影（ERCP）扩张狭窄段胆管并放置适当的支架，支撑也需要较长时间特别要强调的是，首次合理处理最为重要！！！五、胆管损伤的预防医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的后果。因此，积极预防医源性胆管损伤极其重要t术者应加强责任心——认真对待手术，警惕胆管系统的解剖变异和局部病理因素t保持术野的良好显露——结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系t结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况t遇有胆囊动脉异常出血时，切忌在未看清出血点的情况下在“血池”中盲目钳夹t如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术t接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤t避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛t腹腔镜胆囊切除有困难时，应及时中转开腹手术---------------------------------------------------------
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇