肾结石的患病率逐年增加，结石的治疗固然重要，但更要重视预防，但是在普通人群和医生中，对于饮食管理和药物预防会有一定误解。美国国家健康与营养状况调查（NHANES）显示，截至年，美国有10.6％的男性和7.1％的女性患有肾结石，比年以前的NHANES报告增加了70％。中国大陆地区肾结石发病率为7.54%，10.3％的男性和6.6％的女性受到了该病的影响。肾结石病的5年复发率高达30％-50％。膳食管理和药物对于结石的预防至关重要。
一.肾结石病的膳食管理
1.水化
增加液体摄入量可降低结石形成的风险。液体摄入量少时，尿量减少，尿流变慢，两者都会促进结石的形成。对于成人患者，喝足够的液体以保证每天至少产生2.5升的尿液。大部分饮料，包括咖啡，茶，葡萄酒和果汁，都是可以接受的。需要避免的液体包括番茄，西柚和酸果蔓汁，因为番茄汁中钠含量很高，而西柚和酸果蔓汁中富含草酸盐。儿童每日的最低饮水量，1岁以下婴幼儿为mL,1~5岁为~mL,5~10岁为~ml,10~14岁为~ml。
2.柠檬酸
柠檬酸也叫枸橼酸，饮用果汁可防止结石形成，这不仅是因为它增加了尿量，而且还因为果汁中钾和柠檬酸含量高。柠檬酸盐通过两种机制预防结石，首先，它与尿钙结合，从而降低尿液中的钙浓度。另外，它结合草酸钙晶体并防止晶体生长。应当鼓励结石患者，尤其是低柠檬酸尿症患者应增加柠檬酸和柠檬汁等柠檬酸含量高的食物的摄入量。每天仅摄入克柠檬汁可显着增加尿液中柠檬酸盐的含量，而不会增加草酸盐的含量。替代品包括西瓜汁和橙汁，两者都含有丰富的柠檬酸盐。尿中柠檬酸盐的排泄取决于酸碱状态，较高的酸负荷会促进肾对柠檬酸盐的重吸收，从而减少其排泄。酸含量高的食物包括肉，鱼，家禽，奶酪和鸡蛋。高动物蛋白饮食不仅会增加尿钙和尿酸的浓度，还会降低柠檬酸盐含量和尿液PH值。但是，不建议使用低蛋白饮食，尤其是对于发育中的儿童。取而代之的是，我们建议适当的蛋白质饮食，植物蛋白比动物蛋白更不容易使尿液呈酸性，因此是首选的蛋白来源。
3.钙
有一个普遍的误解，即减少钙的摄入量会降低钙结石形成的风险。事实上，有研究表明，低膳食钙反而会增加肾结石的风险。钙摄入量低时，消化道中的钙不足以与草酸盐结合，导致草酸盐吸收增加和尿草酸盐排泄增多。钙的饮食来源包括乳制品，钙强化食品包括橙汁，豆浆，豆腐和精选谷物等。肾结石患者应增加膳食钙，而非钙补充剂，因为补充钙剂可能会增加结石的风险，原因尚不完全清楚，可能与钙补充剂摄入时间过长或总钙摄入过多有关。对于尿钙增高和吸收性高钙尿症的患者应注意钙的摄入量，应将钙的摄入与低盐饮食相结合，因为氯化钠会导致尿钙排泄。每摄入毫克（或1茶匙）盐，尿钙就会增加23毫克。如果患者需要补钙，则应使用柠檬酸钙代替碳酸钙。
4.草酸盐
约80%的肾结石为草酸盐结石，草酸的摄入可提高尿中草酸盐水平。尿液中草酸和钙浓度的平衡影响结石的成份，一般认为尿草酸水平越高肾结石形成的风险越大，草酸水平越高越容易形成质地较硬的一水草酸钙结石。对于一些遗传性疾病，如原发性高草酸尿症等患者，其尿液中的草酸盐多为内源性产生，限制草酸饮食意义不大，应限制羟脯氨酸含量高的食物。但对于肠源性高草酸尿症的患者应限制饮食中的草酸摄入，菠菜，坚果和巧克力等食物等富含草酸，应谨慎食用。
5.维生素
不同的维生素对结石形成的作用不同。维生素C的超量使用会增加尿中草酸盐的浓度，因为抗坏血酸会代谢为草酸盐，尽管维生素C对于很多疾病有防治作用，但对于结石患者，尤其是草酸盐结石患者不要服用。维生素B6可降低尿液中的草酸，它是丙氨酸乙醛酸氨基转移酶（AGT）的辅助因子，可催化乙醛酸转化为甘氨酸，从而降低草酸形成的原材料。维生素B6摄入量与结石风险之间呈负相关。补充维生素B6的最佳剂量尚未确定，但是富含维生素B6的食物包括香蕉，鳄梨，大豆，大比目鱼，芒果和燕麦片等。如果尿液中草酸浓度升高补充维生素B6时，建议每天从50毫克开始，直至每天毫克，或者直到观察到尿液中草酸起到很明显的治疗作用为止。
二.肾结石的药物预防
1.噻嗪类利尿剂
噻嗪利尿剂通过抑制远曲小管中的NaCl共转运蛋白来减少钠的重吸收，并增加钙的重吸收。噻嗪类利尿剂可使结石复发的绝对风险降低29％。因此，高钙尿症或复发性含钙结石患者推荐使用噻嗪类利尿剂。限制饮食中的钠可以最大化噻嗪类利尿剂的降钙作用。钠的限制还可降低噻嗪类药物导致低钾的副作用。服用噻嗪类利尿剂的风险主要是其对骨密度的影响。
2.枸橼酸氢钾钠（友莱特）
多数的肾结石是在尿液酸性条件下形成，包括草酸钙结石，尿酸结石和胱氨酸结石，对于饮食调节后尿液PH值或尿中枸橼酸仍低的患者应口服枸橼酸氢钾钠。枸橼酸氢钾钠可显著提高尿枸橼酸浓度，尿液pH和钾，降低尿钙，从而减少结石形成，可降低含钙结石或低枸橼酸尿患者结石复发的风险。尿酸结石最常见的危险因素是尿液pH值低。因此，针对尿酸结石患者的一线药物疗法是增加尿液枸橼酸浓度提高尿液pH值至6.2-6.8。枸橼酸氢钾钠还对尿酸结石有一定的溶石作用，对于未造成尿路梗阻的中小尿酸结石可先试行药物治疗。枸橼酸氢钾钠对于胱氨酸结石也是最常用的预防结石复发的药物，除了增加液体摄入量，限制钠的摄入，胱氨酸结石的患者需要口服枸橼酸氢钾钠将尿液PH值提高到7.5以增加胱氨酸在尿液中的溶解度，进而减少结晶析出和结石形成。
3.别嘌醇
别嘌呤醇通过充当*嘌呤氧化酶（一种将*嘌呤转化为尿酸的酶）的竞争性抑制剂来防止尿酸的产生，主要用于尿酸结石患者的结石复发预防。别嘌呤醇可降低尿酸过多、尿钙正常的草酸钙结石患者的结石复发风险。别嘌呤醇对于血尿酸和尿液中尿酸水平升高的患者，结石复发风险降低22％。对于一些遗传性疾病，如APRT和HPRT缺乏症的患者，别嘌呤醇也会有效降低血液中尿酸浓度和尿液中嘌呤结石形成的风险。
总之，肾结石病也是一种全身系统性疾病，与机体代谢，甚至部分与遗传相关，膳食管理和药物预防可有效降低结石的复发率，提高患者的生活质量。
图片来自网络。
撰写
葛玉成
医院泌尿外科
硕士研究生
詹睿超
医院泌尿外科
硕士研究生
审校
王文营
医院泌尿外科
主任医师，副教授，硕士研究生导师
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