那是上周，医院的一位主任联系我：“梁主任，您哪天门诊？我老家姑姑有个蹊跷病，半年来饭后咳嗽呕吐，体重下降明显。医院没查出毛病。想请您看看[咖啡][咖啡]。”，“我周五门诊。如果其他时间过来，先联系我。”。
周五上午，我在门诊如约见到了患者，这是个77岁的略低胖胖的老太太，由她的儿子陪同找我看诊。她主诉的症状如我们那位主任转达的那样，主要是餐后呕吐，没有腹痛，没有发烧，没有尿*尿。该怎样看诊呢？
恶心呕吐需要按照如下的思路分析：1.中枢性呕吐，多见于颅内高压和大脑神经系统病变，最突出的表现是喷射性呕吐；2.前庭迷路问题引起的呕吐，多数有眩晕耳鸣等表现；3.反射性呕吐，这一类最常见，简单的记忆方法，就是按照人体系统和发病率排列记忆，例如，消化系统的胃肠道疾病，肝胆胰腺疾病；心血管系统的心衰；呼吸系统的呼吸衰竭；泌尿体统的肾功能衰竭；内分泌系统的糖尿病酮症酸中*等；生殖系统的女性怀孕；最后考虑*素中*、药物中*、电解质紊乱等全身因素。
根据这样的思路，我首先排除了中枢性呕吐，内耳迷路引起的呕吐，接着，就应该考虑消化系统疾病的呕吐了。我详细查看他们带过来的检查单，胃镜报告发现有胃底静脉曲张，没有食管静脉曲张，有慢性胃炎，按照一般情况，这样的胃炎呕吐可能性不大。胃镜还在十二指肠降部发现了巨大的憩室，这个部位憩室，特别容易引起胆总管排泄胆汁障碍，容易引起胆总管结石。
我再询问，老人家曾经因为胆囊结石做了腹腔镜胆囊切除手术，这会不会是胆总管出现了结石？可是，她没有典型的“疼、烧、*”三联征，也就是胆总管结石的腹痛、发热和*疸三联征。
综合考虑，我需要警惕有没有胰腺疾病引起的“区域性门脉高压”，需要了解有没有自身免疫性肝病，需要警惕有没有胆总管结石。所以，我给患者开了肝胆胰腺磁共振平扫加动态增强扫描，磁共振MRCP检查，还有自免肝抗体检查。
今天，患者拿着检查结果过来找我，果然，在她的胆总管内发现了结石！我告诉他们，可以选择在我们消化内科住院，通过口腔插入十二指肠镜，找到胆总管在十二指肠的开口，伸进去个金属网篮，通过微创的方法，肚皮不用开口，就可以把石头掏出来了！当然，那胃底静脉曲张究竟背后隐藏着什么，我们还需要进一步检查。这个患者的诊断过程有趣吗？其实，临床上很少有患者会照着教科书害病，但是，万变不离其宗，只要是我们按照“套路”科学逻辑思维，隐藏再深的病因，也会被我们挖出来！医院消化内科梁宝松
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