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近年来，胰腺癌手术切除率不断提高，但预后改善并不明显，术后局部复发率高达80%。由于胰腺癌具有早期淋巴结转移和嗜神经性转移的特性，胰腺癌区域淋巴结和胰周神经丛的清扫越来越被重视。在《医梯名家教室》的最后一节讲课中，刘颖斌教授为大家做了胰腺全系膜切除（totalmesopancreasexcision，TMpE）的系统讲解与手术视频演示。
专家简介
刘颖斌教授，上海医院普外科主任。教育部“长江学者”特聘教授。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员。
下面，小梯将就胰腺全系膜切除（TMpE）的相关内容进行扩展，供您参考！
导语
借鉴于直肠全系膜切除的理念及成功经验，国内外先后有多位学者对胰腺系膜的概念提出不同观点。基于解剖层面的相关研究对胰腺系膜的定义存在争议，其核心问题是由于不存在纤维鞘样的结构，故难以界定其范围，这也影响了外科医师对手术切除范围的标记和指导。小梯在此总结目前国内关于胰腺全系膜切除理念的解剖学基础研究和临床实践报道，供同道参考。
一、胰腺系膜的解剖学基础
目前，对于胰腺存在系膜的最大质疑即是缺乏解剖学证据。国外进行了相关的研究，但结论不一。刘颖斌教授在国内最早提出并应用胰腺全系膜切除理念。近期，刘颖斌教授团队已完成对胰腺系膜的外科解剖学研究，并发表于《中国实用外科杂志》年7期“特别推荐论著”栏目。
胰腺十二指肠系膜作为原始肠管发育的一部分，胰腺系膜的存在有胚胎发生学基础。基于传统解剖概念，“系膜”是指悬吊器官的两层腹膜，包括系膜内组织（包括其包绕的器官和脂肪组织），以及进出器官的血管、神经、淋巴管等。胰腺在传统解剖意义上没有系膜结构，同样的情况也出现在直肠，腹膜反折以远的直肠也没有传统系膜结构，然而，通过外科锐性分离，可以在器官与器官、组织与组织之间的潜在间隙进行游离，从而恢复其胚胎发育时期的筋膜结构，筋膜包绕器官及周围组织即构成了“外科系膜”。Treitz间隙、Toldt间隙和胰后间隙所在的腹膜后间隙是结、直肠系膜切除的外科解剖层次，也是胰腺系膜切除的外科解剖层面所在，而腹腔干和肠系膜上动脉是胰腺系膜切除的标志和界线。当然，发生于胰腺不同部位的胰腺癌发生转移的路径和规律有所不同，沿肠系膜上动脉或胃十二指肠-肝动脉-腹腔干方向发生均存在可能，临床预后也不相同。
二、TMpE的范围和手术方法
1范围
年，Adham等首次将胰腺全系膜切除（TMpE）用于临床，其将肠系膜上静脉（SMV）、门静脉（PV）、肠系膜上动脉（SMA）及腹腔干的主动脉表面构成的空间结构称为“胰腺系膜三角”，并首先报道了后入路对52例胰头癌病人行TMpE，其中42例获得R0切除（80.7%）。
国内刘颖斌教授等的研究中将胰头系膜分为前系膜和后系膜。前系膜主要指结肠中静脉右侧的横结肠系膜前叶、胃网膜右动脉侧的大网膜、胃左静脉右侧的小网膜及PV、肝固有动脉、肝动脉周围的淋巴脂肪组织，还包括胃窦、十二指肠、胆总管等周围器官。因此，胰腺前系膜的切除主要针对淋巴组织的清扫。后系膜以肠系膜下动脉水平为下界，清扫肠系膜下动脉周围的结缔组织，沿腹主动脉前方向近心端清扫至腹腔干起始处上方2cm，该水平为胰腺后系膜切除的上界，清扫腹腔干周围的结缔组织。注意清扫上下界内下腔静脉与腹主动脉间的结缔组织。左侧生殖静脉作为胰腺后系膜后部切除的左侧后界，左侧前界为肠系膜下静脉。在SMA后方，腹主动脉、下腔静脉前方的结缔组织内存在大量的神经丛，所以，后系膜切除主要是神经丛的清扫。前、后系膜切除分别针对胰头癌淋巴结转移和后腹膜神经丛侵犯两个不同的侧重点，完成胰头癌次序清扫的目的。
2手术方法
在手术入路方面，Kocher手法探查胰头后方，游离十二指肠降部和水平部，并在腹主动脉左侧、左肾静脉水平以上显露SMA的右侧；从十二指肠被膜开始从右侧向左侧清扫大网膜和横结肠系膜前叶直至结肠中血管，显露SMV；清扫肝十二指肠韧带，切除小网膜，沿肝动脉清扫至腹腔干；打开肠系膜下静脉右侧缘的后腹膜，清扫下腔静脉、腹主动脉旁神经淋巴组织并向头侧继续清扫，松解Treitz韧带和十二指肠升部，在十二指肠升部系膜缘侧可显露SMA的左侧缘，分离结扎十二指肠系膜血管。这样即可完成胰头癌手术标本的整块切除。刘颖斌教授团队对75例胰头癌病人行TMpE，其中53例标本三维空间切缘病理学检查为阴性，R0切除率为70.7%。
三、TMpE是否比现有手术方式更具优势
胰头癌区域淋巴结清扫的重点为第2站淋巴结清扫范围。TMpE与区域淋巴结清扫的概念和切除范围均有重叠，区域淋巴结清扫要求清除区域内淋巴结，TMpE则要求包括神经、毛细血管及淋巴管在内的所有软组织的清扫。应用TMpE，理论上有助于胰头癌的R0切除，改善病人预后，远期疗效是否优于区域淋巴结清扫，目前尚缺少高级别循证医学证据支持。
另外，胰腺癌神经丛清扫范围和区域同样与TMpE存在相关的重叠，胰腺癌神经丛的清扫范围和TMpE切除范围在各中心间存在差别，这也在一定程度上增加了对二者手术安全性和有效性评价的困难。因此，TMpE作为一种新的手术理念和方法，其横向疗效评价仍有很长的路要走。
点击“阅读原文”观看完整授课视频与手术操作讲解。
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